بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به استحضار میرسانم؛ اینجانب …… در تاریخ ……. به منزل یکی از اقوام بنام آقا/خانم…… در ساعت ….. مراجعه نمودم. پس از گذشت ….. ساعت از اقامت در منزل اقوام و بازگشت به سوی اتومبیل که در خیابان ….. پارک شده بود، متوجه شدم که شیشه سمت راننده شکسته شده و کیف همسر اینجانب بنام ….. به سرقت رفته است. با عنایت به حضور یکی از کسبه بنام آقا/خانم…… در هنگام سرقت، ایشان پس از مطلع شدن از واقعه اظهار داشتند که سارق را میشناسند و در صورت طرح شکوائیه حاضر به شهادت علیه مشکتی عنه میباشند. از جمله محتوایات کیف شامل 1- …… 2- …. 3- ……، …. . حال با شرح تفاسیر فوق و مستندات و ادله اینجانب که شامل، الف- دوربین راهنمایی و رانندگی، ب- شهادت شهود، پ- …. و همچنین به استناد ماده 657 و 665 قانون مجازات اسلامی، از دادگاه محترم تقاضامندم به خواسته اینجانب رسیدگی و تعقیب و مجازات متهم را استدعا دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه