بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با سلام احتراماً به استحضار عالی میرساند : به تاریخ ….. ساعت….. اینجانب پس از بازگشت از محل کار به آدرس ….. در خیابان ….. ناگهان موتورسیکلتی با دو راکب وارد پیاده رو شده و اقدام با سرقت کیف بنده کردند. خوشبختانه یکی از عابرین در گذر شماره پلاک سارقین را برداشته و با حضور نیروی انتظامی و بیان شرح واقعه، شماره پلاک سارقین را ذیل گزارش نیروی انتظامی درج گردید. وسایل سرقت شده در کیف اینجانب شامل ، 1-….، 2-…..، 3-….. و …. . حال با عنایت به شرح واقعه و با وجود مستندات و شهادت شهود و با عنایت به اینکه فعل ارتکابی مشتکی عنهم از مصادیق بارز ماده 657 قانون مجازات اسلامی میباشد، تعقیب و مجازات مشارالیهم به اتهام کیف زنی را مورد استدعا دارم. از بذل عنایت حضرتعالی را کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه