نمونه شکایت نامه (شکواییه) زورگیری در خیابان

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با سلام

احتراماً به استحضار عالی می­رساند :

در مورخه …. ساعت ….. اینجانب پس از عزیمت از بانک شعبه …..  به سوی محل کار به آدرس …… در خیابان ….. یک موتور سیکلت بهمراه دو راکب در مقابل بنده حاضر شدند و با استفاده از چاقو اقدام به تهدید و اخاذی و زورگیری نمودند. پس از مقاومت در مقابل با ضرب جراحتی که به اینجانب وارد کردند، از مقاومت در مقابل مشارالیهم ناتوان ماندم، و ایشان اقدام به سرقت کیف پول اینجانب که حاوی مبلغ …..، موبایل …. و سه فقره چک به شماره­های …… بود، کردند. با عنایت به این امر که فعل زورگیری در مقابل شعبه بانک صورت گرفت و دوربین­های مداربسته چهره­ یکی از سارقین را ضبط کردند و مورد شناسایی آگاهی قرار گرفتند، از مقام محترم قضایی با عنایت به تصاویر دوربین مداربسته، و نیز نظریه آگاهی و شهادت شهود و همچنین با استناد به مواد 617، 652 و 669 قانون مجازات اسلامی تعقیب و مجازات مشتکی­ عنهم را استدعا دارم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء