بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب دارای شغل … در شهر … می باشم که در تاریخ … در محل کار خویش بر سر مساله ی … با مشتکی عنه که … می باشند دچار اختلاف شدیم که متهم در آن تاریخ قصد ضرب و جرح بنده را داشت که با وساطت اطرافیان نتوانست کاری از پیش ببرد اما متاسفانه پس از گذشت مدت … از تاریخ مذکور متهم بار ها با بنده تماس گرفتند و با بیان این جمله که در هر جایی پیدایت کنم تمام دندان هایت را در دهانت خورد کرده و جای سالم در بدنت نمی گذارم اینجانب را تهدید به ضرب و جرح نمودند همچنین در تاریخ … که بنده در منزل نبوده ام درب منزل اینجانب آمده و اهالی خانه را تهدید کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل …، … و … می باشد و عمل ارتکابی مشتکی عنه که واجد وصف مجرمانه ی تهدید به ضرب و جرح و شتم می باشد با استناد به ماده ی 669 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه مورد استدعا می باشد.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه