نمونه شکایت نامه (شکواییه) ذی نفع یا دارنده ی چک مبنی بر سرقت چک

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب دارنده ی تعداد … فقره چک به شماره سریال … بر عهده ی بانک … و شعبه ی … که به نام بنده صادر شده است می باشم. با توجه به این که چک های اینجانب در تاریخ … و در داخل … و به همراه سایر مدارک و اشیای قیمتی به سرقت رفته است. اینجانب مطابق با ماده ی 14 قانون صدور چک مراتب را به بانک محال علیه الام نموده ام و از سوی بانک مذکور گواهی نامه ای صادر شده است که گواهی بانک محال علیه مبنی بر عدم پرداخت وجه چک فوق از سوی اینجانب و تایید بانک به پیوست تقدیم می گردد. علی هذا خواهشمند است دستور فرمایید جهت جلوگیری از هرگونه سوء استفاده ی احتمالی از چک سرقت شده سارقین تعقیب شده و به مجازات کیفری برسند.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء