بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
با سلام و تحیت خدمت دادستان عمومی و انقلاب شهرستان ….
به استحضار حضرتعالی میرساند : مشتکی عنه ….. در تاریخ ….. پس از یک نزاع لفظی با اینجانب به دلیل جای پارک که کاملاً امری بدیهی محسوب میشود، از کنترل خارج شده و جدای از اینکه قصد حمله ور شدن به اینجانب و خانواده بنده را داشته، اقدام به فحاشی و تهمت زنا زادگی به من و خانم بنده را در انظار و در حضور کسبه محله …. داده است. با عنایت به این امر که اینجانب و خانواده بنده به آن محل تردد زیاد دارند و کسبه آن محل اینجانب را کاملاً میشناسند، و چنین اتهامی به اینجانب و خانواده بنده نه تنها موجب ناراحتی خانواده بنده بلکه منجر به تکدر خاطر اهالی آن محل شده است. لذا با توجه به شرح ماوقع به کیفیت مشروحه و با عنایت به ادله اینجانب از جمله، شهادت شهود، و نیز به استناد ماده 245 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام قذف را مورد استدعا دارم. پیشاپیش از توجه حضرتعالی کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه