بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان احتراماً به استحضار عالی میرساند : اینجانب کارمند شرکت …. واقع در ….. میباشم که با همسرم (مشتکی عنه) همکار میباشم. در مورخه …. بصورت اتفاقی پس از رویت تلفن همراه مشارالیه متوجه رد و بدل شدن پیامهای مشکوک میان ایشان و یکی از همکاران شرکت به نام ….. شدم. موضوع را کتمان نموده تا اطلاعات متقنی بدست آورم که پس از گذشت اندک زمانی وجود روابط عاطفی و بعضاً جنسی مشارالیه برای اینجانب محرز شد. حال با عنایت به مستنداتی از قبیل پرینت پیامکها، شهادت شهود و نیز با استناد به مادهی 637 قانون مجازات اسلامی از دادستان محترم ابتدا اخذ مجوز به منظور دریافت پرینت پیامکها و تماسهای مشتکی عنه و متعاقباً تعقیب و مجازات ایشان را به اتهام روابط نامشروع استدعا دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه