نمونه شکایت نامه (شکواییه) قصور پزشکی (منجر به فوت)

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با سلام و احترام به استحضار مقام محترم قضایی می­رساند :

اینجانب …… به نمایندگی از ورثه­ متوفی به نام آقا/خانم ….. طی گزارشی عارض می­گردم، که به تاریخ ….. متوفی پس از مراجعه به بیمارستان ….. در قسمت اورژانس بیمارستان بستری می­شود و پس از معاینه اولیه از سوی پزشک، ایشان به اشتباه …………….. قربانی را تشخیص نداده و عارضه را صرفا افت فشار دانسته؛ به منتج از این اشتباه، که نیازمند این امر می­بوده که در ساعات ابتدایی ………….. درمان فوری شروع شود، قربانی دچار حمله ثانویه …….. گردیده و منجر به فوت ایشان می­گردد. حال با وجود طرح شکایت در کمیسیون ویژه پزشکی از پزشک متخلف در تاریخ …. و صدور رأی به تاریخ ….. و احراز اشتباه وی و نیز نظریه پزشک قانونی که عطف به مستندات ارائه خواهد شد، خواهشمند است با عنایت به محرز بودن تخلف پزشک مطابق با تبصره 3 ماده­ی 35 قانون سازمان نظام پزشکی و نیز با عنایت به مفاد ماده­ی 295 و 336 قانون مجازات اسلامی بدواً خواستار مجازات پزشک متخلف و همچنین خواهان جبران هزینه ­ها و مخارجی که از قِبل این اشتباه بر دوش ورثه تحمیل گردیده، هستیم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء