نمونه شکایت نامه (شکواییه) صاحب دسته چک در رابطه با مفقودی چک

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

اینجانب تعداد … فقره چک به شماره سریالهای ……………از حساب شماره…………………بر عهده ی بانک … شعبه ی ……………..  را مفقود کرده ام با عنایت به این که این برگ چک ها ممکن است مورد سو استفاده قرار گیرند تقاضا دارم دستور فرمایید جهت جلوگیری از هر مساله و مشکل احتمالی از چک مفقود شده مراتب به بانک محال علیه اعلام شده و اقدامات لازم دیگر نیز انجام گردد.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء