بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب
به عرض می رساند اینجانب خودرو … خود را به شماره پلاک … در تاریخ … به عنوان امانت به مشتکی عنه می سپارم اما وقتی در تاریخ مقرر از مشتکی عنه درخواست استرداد خودرو ی امانی را نمودم ایشان از استرداد خودروی مذکور سر باز زدند اینجانب برای پس گرفتن مال امانی اظهار نامه ای در تاریخ … به شماره … به ایشان ارسال کردم که به موجب آن مورد امانت از ایشان مطالبه گردید اما مشتکی عنه هیچ اقدامی جهت استرداد مورد امانی انجام ندادند فلذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل اظهار نامه و شهادت شهود می باشد و به دلیل این که فعل ارتکابی ایشان دارای عنوان مجرمانه ی خیانت در امانت می باشد با استناد به ماده ی 674 قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین نظر به این که خسارت های وارد شده به بنده مبلغ … ریال است درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده
تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه