بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب
به استحضار میرساند در تاریخ …. ساعت …. اینجانب پس از منازعه ای لفظی با آقا/خانم…. در خیابان ….. و سپس حضور عوامل محترم نیروی انتظامی، امر منتهی به سازش شد ولیکن یکی از پرسنل نیروی انتظامی که در محل حضور داشت بنام ….. بدون هیچگونه دلیل و مستندی اقدام به بازداشت بنده نمود و پس از اعتراض به عمل ایشان، مشارالیه بیان داشت « قدرت دارم بازداشتت میکنم» به مدت 48 ساعت در کلانتری …. بنده را بازداشت نمودند و سپس آزاد نمودند. با عنایت به شرح ماوقع و عدم احراز هیچگونه تخلف و جرم مشهود که ذیل ماده 24 آیین دادرسی کیفری قرار می گیرد، با استناد مواد 570، 575، 583 قانون مجازات اسلامی و برابر مواد 23 و 24 آیین دادرسی کیفری و شهادت شهود، از مقام محترم قضایی استدعا دارم تا نسبت به تحقق جرایم مزبور در مواد فوق الاشاره رسیدگی و قرار مجرمیت علیه مشتکی عنه و نیز هزینه ها و خساراتی که در این مدت به بنده وارد آمده، بعمل آورد. از بذل عنایت آن مقام کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه