بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ … خود با موسسه ای به نام … در شهر … به نشانی … آشنا شدم و در تاریخ … به موسسه ی مذکور مراجعه نمودم مسولین آن موسسه ادعا می کردند که موسسه ی ایشان از جمله موسسات معتبر و موفق در زمینه ی … می باشد و نیز اذعان می داشتند که کار اینجانب را با تضمین صد در صد به طور منتج در کوتاه ترین مدت انجام خواهند داد ایشان برای تصدیق ادعای خود از اسناد و مدارک جعلی استفاده می کردند و مبلغ … ریال را جهت انجام کار بنده از اینجانب مطالبه کردند که باید مبلغ … ریال آن را پیش از انجام کار پرداخت می کردم و برای پرداخت ما بقی وجه تاریخ … را مشخص کردند بنده با صحنه سازی ایشان که برای هر شخصی باور پذیر بود اغفال شدم و قصد پرداخت آن وجوه را داشتم. اما به دلایلی اعم از … به نام برده مشکوک شدم و پس از مدت … اطمینان پیدا کردم که تمامی اظهارات ایشان جعلی بوده است لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل …، … و … می باشد با نظر به این که مشتکی عنه در توقف جرم هیچ نقشی نداشته اند و فعل ارتکابی ایشان واجد وصف مجرمانه ی شروع به کلاه برداری می باشد با استناد به تبصره ی 2 ماده ی 1 قانون تشدید مجازات مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان را دارم همچنین با توجه به این که خسارات وارد شد شده به بنده که مبلغ … ریال می باشد درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه