بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب به عرض می رساند اینجانب در تاریخ … پس از تنظیم قرارداد کار با …، جهت حسن انجام کار سفته ای به مبلغ … ریال به کار فرمای خود به رسم امانت سپردم با گذشت مدت … که مدت قرارداد کار فی ما بین بنده و ایشان به اتمام رسید اینجانب حاضر به تمدید قراردادم نشدم و سفته ی مذکور را مطالبه کردم لیکن مشتکی عنه از استرداد سفته سر باز زد و اذعان داشت که سفته به دلیل جبران خسارت های وارده نباید مسترد شود در حالی که خسارت های مد نظر ایشان واهی می باشد. اینجانب اظهار نامه ای به شماره ی … و در تاریخ … به ایشان ارسال کرده و استرداد سفته را مطالبه کردم اما مشتکی عنه پاسخی نداده و اقدامی جهت همکاری در رابطه با این موضوع با بنده انجام ندادند لذا با توجه ادله ی اینجانب شامل اظهار نامه و قرارداد تنظیم شده و شهادت شهود می باشد و همچنین با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه وجد وصف مجرمانه ی خیانت در امانت می باشد با استناد به ماده ی 673 ی قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تقاضای تعقیب کیفری و مجازات ایشان مورد استدعا می باشد.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه