نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به قتل

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به استحضار حضرتعالی می­رساند :

اینجانب در مورخه ….. هنگامی که در مسیر محل کار خویش بودم، مشتکی­ عنه با عنایت به این شرح مختصر که ایشان از محل کار مشترک اخراج شده و گمان باطل بر این دارد که اینجانب باعث و بانی این امر شده ­ام، ممانعت ایجاد نموده و بواسطه چنین کدورتی با قصد انتقام­گیری و مزاحمت سد راه اینجانب شده و عالماً و عامداً بنده را مورد تعرض قرار داده و با بیان الفاظی اینجانب را تهدید به قتل نموده است.

لذا به منظور عدم تجری مجدد مشتکی­ عنه و همچنین به منظور ممانعت از وقوع حوادث فاجعه ­آمیز احتمالی در آینده، تقاضای رسیدگی و صدور دستور مبنی بر تعقیب و مجازات نامبرده به استناد ماده 669 قانون مجازات اسلامی استدعا دارم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء