نمونه شکایت نامه (شکواییه) در خصوص تخلف پلیس راهنمایی رانندگی

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

با سلام و احترام خدمت دادستان دادسرای نیروی های مسلح

با استحضار می­رساند :

در مورخه …. اینجانب در هنگام عزیمت از شهر ….. به شهر ….. در اتوبان ….. با رعایت سرعت قانونی، توسط پلیس راهنمایی و رانندگی متوقف گردیدم. پس از توقف و جویا شدن دلیل آن، مشتکی­ عنه بیان داشت که 20 کیلومتر بیشتر از سرعت قانونی تجاوز نمودید که پس از اعتراض به ایشان و درخواست مشاهده در دوربین ثبت تخلفی متحرک در خودرو مشارالیه، ایشان ممانعت نمودند. پس از اصرار اینجانب مشارالیه بیان داشت که مجبورم جریمه ­ات کنم و چاره ­ای نیست. حال با عنایت به شرح واقعه با چنین کیفیتی، و بنا بر اینکه هیچ گونه تخلف راهنمایی از جانب بنده حاصل نگردیده است، و با استناد به فیلم ضبط شده در دوربین راهنمایی رانندگی از آن مقام محترم پیگیری و تعقیب و مجازات خاطی را استدعا دارم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء