نمونه شکایت نامه (شکواییه) توهین، فحاشی، هتک حرمت و ورود به عنف به منزل شخصی

        برگ شکوائیه

تاریخ………………..

شماره پرونده……….

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

قیم

ولی

وصی

(متهم)

مرد

غیر ایرانی

غیر اسلام

ساعت           روز            ماه             سال

دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان

با عرض سلام و ادب

به عرض می رساند اینجانب در تاریخ … در شهر … با مشتکی عنه  ………. بود بر سر مساله ای دچار اختلاف شدیم پس از گذشت مدت … ایشان ساعت … روز………… به خانه ی ما مراجعه کرده و درب منزل بنده با به کار گیری الفاظ رکیک و نا پسند بنده و خانواده ام را مورد اهانت قرار دادند و با زور به حیاط منزل شخصی بنده وارد شدند و موجب آبرو ریزی میان همسایگان شدند لذا با عنایت به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل شهادت شهود و استشهاد نامه و … می باشد و با نظر به این ‌که عمل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق بارز مواد  608 و 694  قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده می باشد با استناد به مواد مذکور تعقیب کیفری و مجازات متهم را تقاضا دارم.

نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده

تاریخ                                 امضاء