بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب در تاریخ … یک دستگاه خودرو… به شماره ی پلاک … در شهر … و در منطقه ی … به مبلغ … ریال از مشتکی عنه خریداری کردم که قرارداد مذکور به صورت مبایعه نامه ای به شماره ی … دربنگاه معاملاتی … تنظیم شد کلیه ی ثمن معامله در تاریخ تودیع گردید و اینجانب جهت تصدیق ادعای خود مبنی بر پرداخت ثمن معامله اسناد و مدارکی در دست دارم لازم به ذکر است که سند رسمی برای عقد بیع فی ما بین بنده و مشتکی عنه تنظیم نشده است. متاسفانه پس از مدت … متوجه شدم که نام برده اقدام به انتقال مال غیر کرده و خودرو ی مذکور را به شخصی به نام … فروخته است که مشتری جدید خودرو را به تصرف خود در آورده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب که شامل …، … و … می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی 1 قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشاء و کلاه برداری درخواست تعقیب کیفری و مجازات نام برده را دارم همچنین با توجه به این که خسارت شده به اینجانب مبلغ … ریال می باشد تقاضای صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه