جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ………………………………………  موجب این  سند اظهار  داشت چندی پیش علیه جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… باظهاره ………………..ایراد شکایت نموده که که  پرونده امر درشعبه  ……………تحت  کلاسه  …………….. مطرح  و تحت رسیدگی قرار گرفته است و منجر به صدور دادنامه شماره ………… گردیده  است.  اینک با دریافت خسارات وارده و با انجام صلح و سازش با مشتکی عنه در مورد وی گذشت نموده و رضایت بی قید و شرط خویش را نسبت به نامبرده اعلام و تقاضای موقوفی تعقیب و مختومه شدن پرونده را از مقامات محترم قضایی دارد و چنانچه از تاریخ تحریر این سند در مقام هرگونه ادعایی برآید به استناد ماده ۲۳ قانون مجازات اسلامی مسموع نخواهد بود.