اینجانب : ……………………. فرزند آقای …………………. و نام مادر خانم …………….. دارای شناسنامه شماره : ………….. صادره از : …………….. متولد : ………………… ساکن : …………………………………………………………….. به عنوان همسر دائم بانو : …………………….. فرزند آقای ………………… و مادر خانم …………….. دارای شناسنامه شماره ………………… صادره از……………… متولد ………………… ساکن نشانی مرقوم و بالتفات به سند ازدواج شماره ……………….. مورخ / / 13 تنظیمی دفتر رسمی ثبت ازدواج شماره…………… تهران بموجب این سند رسمی رضایت خود را در قبول همسرم بانتصاب سمت قیمومت طفل / صغیر موسوم به آقای / خانم : …………………… فرزند مرحوم ……………. و نام مادر مرحومه …………….. دارای شناسنامه شماره ……………….. صادره از ………… متولد / / 13 شمسی اعلام می دارم .
تاریخ : ……………………….. ماه یکهزار و سیصدو ……………………….. 13 شمسی .
محل امضاء زوج :
محل امضاء زوجه :
محل امضاء شاهد اول :
محل امضاء شاهد دوم :
