جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ………………………………………به  موجب  این  سند اقرار نمود وجه چک / چکهای به شماره ………………………بر عهده……………………. مربوط به موضوع……………………………. را تماما وصول نموده و با تحویل لاشه چک به صاحب حساب حق هر گونه ادعا و اعتراض را از خود سلب و ساقط نمونه است.