جناب آقای / سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… عنوان موجر سند اجاره شماره …………… ازیک  طرف  و جناب آقای، سرکار خانم …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. و به آدرس سکونت ……………………………………… به  عنوان  مستاجر سند موصوف  ازطرف دیگر ضمن اعلام رضایت و توافق مبنی بر فسخ اجاره نامه فوق الذکر ضمن اقرار به انجام کلیه تعهدات طرف مقابل، اجاره نامه موصوف را از حال  التحریر سند برای بقیه مدت فسخ نموده و از این تاریخ نسبت به موضوع مورد فسخ هیچگونه حق و ادعایی از یکدیگر نداشته و حق هر گونه ادعا در آینده را نیز از خود سلب و ساقط نمودند.