بسمه تعالی
برگ شکوائیه
|
تاریخ……………….. شماره پرونده……….
|
||||||||||||||
شاکی | نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
|
|||||||||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
وکیل
قیم ولی وصی |
نام | نام خانوادگی | نام پدر | آدرس پست الکترونیک | شماره ملی | ||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
مشتکی عنه
(متهم) |
نام | نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت | نام پدر / نوع شرکت | تاریخ تولد / ثبت | شماره شناسنامه/ثبت | شماره ملی | |||||||||
جنسیت | تابعیت | دین | شغل | تلفن ثابت | تلفن همراه | آدرس پست الکترونیک | |||||||||
زن
مرد |
ایرانی
غیر ایرانی |
اسلام
غیر اسلام |
|||||||||||||
آدرس دقیق پستی | شهرستان | بخش | آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد | کد پستی ده رقمی | |||||||||||
موضوع | |||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم:
ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: | ||||||||||||||
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب دارای شغل … در شهر … به نشانی … می باشم بنده قصد انجام … را داشتم جهت انجام معامله ای برای یافتن بهترین گزینه مدت … را صرف تحقیق و پرس و جو کردم در جریان تحقیقات خود با مشتکی عنه که دارای شغل … بود آشنا شدم ایشان ضمن ارایه نمودن اسناد و مدارکی مبنی بر سوابق کار خود اذعان داشت که می تواندکالای مورد نیاز من را تهیه کند و مبلغ … ریال را جهت همکاری با بنده در تاریخ … مطالبه کرد بنده نیز مبلغ مذکور را در تاریخ مقرر به حساب ایشان واریز کردم اما پس از گذشت مدت … متوجه شدم که نامبرده بنده را به رسیدن به هدف خود که … بود امیدوار کرده است در حالی که تمامی اظهارات وی دروغین و اسناد و مدارک ارایه شده توسط ایشان جعلی است و بنده تحت تاثیر اظهارات و صحنه سازی ها و مانور های متقلبانه ی وی که برای هر شخصی باورپذیر بود اغفال شدم لازم به ذکر است که ایشان اشخاص دیگری را نیز همچون بنده فریب داده است لذا با عنایت به ادله ی اینجانب شامل …، … و … می باشد و با نظر به این که فعل ارتکابی مشتکی عنه دارای وصف مجرمانه ی کلاه برداری می باشد با استناد به ماده ی 1 قانون تشدید مرتکبین اختلاس، ارتشا و کلاه برداری تعقیب کیفری و مجازات نام برده مورد استدعا می باشد همچنین با توجه به این که خسارت وارد شده به اینجانب مبلغ … ریال می باشد بدوا درخواست صدور و اجرای فوری دستور تامین خواسته را دارم
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند.
نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
افزودن دیدگاه