سرکار خانم ………………………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه ………………… و کد ملی …………………………… و به آدرس سکونت ……………………………………..   زوجه سند نکاحیه شماره ………………….  به موجب  این  سند اقرار نمودند  تمامی  مهریه  مندرج  در سند نکاحیه و نیز کلیه  حقوق  مالی  منجمله  نفقات  گذشته  و اجرت  المثل  ایام زناشوئی  را به زوج جناب آقای  …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. بذل  نمود و زوج  قبول  بذل  نمود. بنابراین  هیچگونه  حق  و ادعائی  نسبت  به  موارد یاد شده  برای  زوجه  باقی  نخواهد ماند و زوجه  حق  هر گونه  اعتراض  و ادعائی  را در این  خصوص  در آینده  از خود سلب  و ساقط نمود.