سرکار خانم ………………………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه ………………… و کد ملی …………………………… و به آدرس سکونت …………………………………….. زوجه سند نکاحیه شماره …………………. به موجب این سند اقرار نمودند تمامی مهریه مندرج در سند نکاحیه و نیز کلیه حقوق مالی منجمله نفقات گذشته و اجرت المثل ایام زناشوئی را به زوج جناب آقای …………….. فرزند ……………………. به شماره شناسنامه …………… و کد ملی ………………………. بذل نمود و زوج قبول بذل نمود. بنابراین هیچگونه حق و ادعائی نسبت به موارد یاد شده برای زوجه باقی نخواهد ماند و زوجه حق هر گونه اعتراض و ادعائی را در این خصوص در آینده از خود سلب و ساقط نمود.