اینجانب : …………………… فرزند آقای …………………. و نام مادر خانم ………………. دارای شناسنامه شماره : ……………….. صادره از : ………………. متولد : …………. ساکن : …………………………………………………………………… زوج سند ازدواج شماره ………… مورخ / / 13 تهران که زوجۀ خود بانو : …………… فرزند آقای ……………. متولد ……. ساکن نشانی مرقوم را طبق طلاقنامه شماره ………………… مورخ …………. تنظیمی دفتر رسمی ثبت طلاق شمارۀ ………… مطلقه کرده بودم، بموجب این سند رسمی و بلحاظ عدم دسترسی بدفتر خانه طلاق موصوفه اعلام می نمایم که در تاریخ / / 13 و داخل در مدت عده به زوجه توصیف شده خود بازگشته و از طلاق مزبور رجوع نموده ام.
بانوی مشارالیها زوجه نامبرده شده نیز این سند را از جهت اطلاع و قبول امضاء می نماید و بنابر این زوجیت آنان با این رجوع بنا بر اقرار طرفین به میمنت و مبارکی به بقاء پیوست .
تاریخ : ……………………. ماه یکهزار و سیصد و …………………….. 13 شمسی .
محل امضاء زوج :
محل امضاء زوجه :
محل امضاء شاهد اول :
محل امضاء شاهد دوم :
