اینجانب : ………………………… فرزند آقای ……………….. به شماره ملی ……………….. دارای شناسنامه شماره : …………… صادره از : ………….. متولد : ………… ساکن : …………………………………………………………………………. در خصوص دعوی کلاسه پرونده شماره : ……………… مطروحه در دادگاه کیفری ……. شعبه ………………… تهران علیه خانم / آقای : …………………… راجع به صدور چک بلامحل شماره : ………………. بانک : ………………. شعبه : ……………. بموجب این سند رسمی اقرار به تحصیل حقوق خود نموده و اعلام گذشت می نمایم و دیگر هیچگونه دعوی در این مورد علیه نامبرده اعم از حقوقی و جزائی و ضرر و زیان نداشته و ندارم و بنابر این از دادگاه محترم تقاضای موقوفی (تعقیب یا رسیدگی یا اجرای حکم ) را با عنایت به : ( غیر قابل مسموع بودن عدول از گذشت ) ، دارم .
تاریخ : …………………… ماه یکهزار و سیصد و ……………………… 13 شمسی .
محل امضاء
